Підписання декларації

Заповніть дані — ми зателефонуємо і призначимо час.

Перевірте, будь ласка, поля:

Принципи центру

Я згоден (-а)*

1. Лікар

Прізвище Ім'я по Батькові лікаря*

2. Дані пацієнта

Прізвище Ім'я по Батькові*

Контактний номер телефону*

Електронна адреса

Дата народження*

Стать*

Чоловік Жінка

Місце народження*

Реєстраційний номер облікової картки платника податків*

3. Документ, що посвідчує особу

Тип основного документа*

Серія і номер паспорту*

Назва органу, що видав паспорт*

Дата видачі паспорту (ID картки)*

Запис № хххххххх-ххххх*

Дата закінчення строку діі ID картки*

4. Довірена особа

Прізвище Ім'я по Батькові довіреної особи*

Контактний номер телефону довіреної особи (не має співпадати з вищевказаним контактним номером)*

5. Адреса

Місце реєстрації*

Фактична адреса збігається з адресою реєстрації

Адреса фактичного проживання*

6. Згоди

Дякуємо вам за приділений час ❤️

Адміністратор медичного центру зв’яжеться з вами протягом 3–5 робочих днів щодо укладення декларації.

Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних*

Не надіслано.

Заявку прийнято

Ми зателефонуємо протягом робочого дня і призначимо час.
Візьміть із собою паспорт і РНОКПП.