Головна
/ Підписання декларації

Підписання декларації

Заповніть дані — ми зателефонуємо і призначимо час.

Дорослий Дитина до 14 Підліток 14–17

Перевірте, будь ласка, поля:

Принципи центру

Я згоден (-а)*

1. Лікар

Прізвище Ім'я по Батькові лікаря*

2. Дані підлітка

Прізвище Ім'я по Батькові*

Дата народження*

Стать*

Чоловік Жінка

Місце народження (дитини)*

Свідоцтво про народження (дитини)*

Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини)*

Дата видачі свідоцтва про народження (дитини)*

Номер ID-картки (дитини)*

Орган, що видав паспорт (дитини)*

Дата видачі ID-картки (дитини)*

Термін дії ID-картки (дитини)*

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (дитини)*

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини)*

3. Один з батьків

Прізвище Ім'я по Батькові (одного з батьків)*

Дата народження (одного з батьків)*

Контактний номер телефону (одного з батьків)*

Електронна адреса (одного з батьків)

Тип основного документу одного з батьків*

Серія і номер паспорту (одного з батьків)*

Назва органу, що видав паспорт (одного з батьків)*

Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків)*

Запис № хххххххх-ххххх (одного з батьків)*

Дата закінчення строку діі ID картки (одного з батьків)*

Скан копії оригіналів документів: 1) свідоцтво про народження дитини; 2) біометричний паспорт (ID-картка дитини) з обох сторін; 3) перша сторінка паспорта мами або батька*

Фото або скан. Можна кілька файлів.

4. Адреса

Місце реєстрації*

Фактична адреса збігається з адресою реєстрації

Адреса фактичного проживання*

5. Згоди

Дякуємо вам за приділений час ❤️

Адміністратор медичного центру зв’яжеться з вами протягом 3–5 робочих днів щодо укладення декларації.

Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних*

Не надіслано.

Заявку прийнято

Ми зателефонуємо протягом робочого дня і призначимо час.
Візьміть свідоцтво про народження дитини та паспорт одного з батьків.

На головну