Підписання декларацій для дітей 14-17 років

ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ

ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ 14-17 РОКІВ

Ми заклад, що керується в роботі міжнародними протоколами/принципами доказової медицини, ми не призначаємо препаратів з недоведеною ефективністю і ми ЗА ВАКЦИНАЦІЮ, що є основою сучасної превентивної медицини. Якщо Ви згодні з нашими принципами, то розпочнемо декларування*
- Я згоден (-а)
Прізвище Ім'я по Батькові (дитини)*
Дата народження (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Стать (дитини)*
Місце народження (дитини)*
Місце народження (дитини)*
Місце реєстрації (дитини)*
Адреса фактичного проживання (дитини)*
Свідоцтво про народження (дитини)*
Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини)*
Дата видачі свідоцтва про народження (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини)*
Номер ID-картки (дитини)*
Орган, що видав паспорт (дитини)*
Дата видачі ID-картки (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Термін дії ID-картки (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (дитини)*
Прізвище Ім'я по Батькові (одного з батьків)*
Дата народження (одного з батьків)*
Контактний номер телефону (одного з батьків)*
Електронна адреса (одного з батьків)
Тип основного документу одного з батьків*
Серія і номер паспорту (одного з батьків)*
Назва органу, що видав паспорт (одного з батьків)*
Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Запис № хххххххх-ххххх (одного з батьків)*
Дата закінчення строку діі ID картки (одного з батьків)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Скан копії документів: 1) cвідоцтво про народження дитини; 2) біометричний паспорт (ID-картка дитини) з обох сторін; 3) перша сторінка паспорта мами або батька*
Drop files here or
Прізвище Ім'я по Батькові лікаря*
*
- Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ

ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ 14-17 РОКІВ

ARTICLE TITLE