Підписання декларацій (для дітей) - Медичний центр "Дбаю"

ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ

ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ

Ми заклад, що керується в роботі міжнародними протоколами/принципами доказової медицини, ми не призначаємо препаратів з недоведеною ефективністю і ми ЗА ВАКЦИНАЦІЮ, що є основою сучасної превентивної медицини. Якщо Ви згодні з нашими принципами, то розпочнемо декларування*
- Я згоден (-а)
Прізвище Ім'я по Батькові (дитини)*
Дата народження (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Стать (дитини)*
Місце народження (дитини)*
Місце народження (дитини)*
Місце реєстрації (дитини)*
Адреса фактичного проживання (дитини)*
Свідоцтво про народження (дитини)*
Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини)*
Дата видачі свідоцтва про народження (дитини)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини)
Прізвище Ім'я по Батькові (одного з батьків)*
Дата народження (одного з батьків)*
Контактний номер телефону (одного з батьків)*
Електронна адреса (одного з батьків)
Тип основного документу одного з батьків*
Серія і номер паспорту (одного з батьків)*
Назва органу, що видав паспорт (одного з батьків)*
Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Запис № хххххххх-ххххх (одного з батьків)*
Дата закінчення строку діі ID картки (одного з батьків)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Скан копії документів (cвідоцтво про народження дитини і перша сторінка паспорта мами або батька)*
Drop files here or
Прізвище Ім'я по Батькові лікаря*
*
- Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ

ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ

ARTICLE TITLE