Skip to content
Facebook
Instagram
Custom
+380501000065
|
+380971050065
|
dbayu.mc@gmail.com
Пошук ...
Про нас
Наші спеціалісти
Сімейні лікарі
Довганич Юлія
Калинич Мирослава
Яким Ірина
Микита Ірина
Педіатр
Попова Віра
УЗД ДІАГНОСТИКА
Стефанцова Уляна
Косметологи
Подольчак Валентина
Попюрканич Яна
Послуги
Сімейний лікар
Педіатр
УЗД
Функціональна діагностика
Лабораторна діагностика
Вакцинація
Прайс
Підписання декларацій
Дорослі
Діти
Косметологія
Пошук ...
Підписання декларацій
d_admin
2021-01-25T16:48:58+00:00
ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ
ДЛЯ ДОРОСЛИХ
Прізвище Ім'я по Батькові
*
Контактний номер телефону
*
Електронна адреса
Дата народження
*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Стать
*
Стать
Чоловік
Жінка
Місце народження
*
Місце народження
*
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
*
Місце реєстрації
*
Місце фактичного проживання
*
Серія і номер паспорту
*
Назва органу, що видав паспорт
*
Дата видачі паспорту (ID картки)
*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Запис № хххххххх-ххххх
Прізвище Ім'я по Батькові довіреної особи
*
Дата закінчення строку діі ID картки
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Контактний номер телефону довіреної особи (не має співпадати з вищевказаним контактним номером)
*
Прізвище Ім'я по Батькові лікаря
*
Лікар
Калинич Мирослава Юріївна (сімейний лікар)
Яким Ірина Юріївна (сімейний лікар)
Микита Ірина Володимирівна (сімейний лікар)
*
Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Go to Top
ARTICLE TITLE
text content