Підписання декларацій

ДЛЯ ДОРОСЛИХ

Прізвище Ім'я по Батькові*
Контактний номер телефону*
Електронна адреса
Дата народження*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Стать*
Місце народження*
Місце народження*
Реєстраційний номер облікової картки платника податків*
Місце реєстрації*
Місце фактичного проживання*
Серія і номер паспорту*
Назва органу, що видав паспорт*
Дата видачі паспорту (ID картки)*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Запис № хххххххх-ххххх
Прізвище Ім'я по Батькові довіреної особи*
Дата закінчення строку діі ID картки
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Контактний номер телефону довіреної особи (не має співпадати з вищевказаним контактним номером)*
Прізвище Ім'я по Батькові лікаря*
*
- Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.