Skip to content
Facebook
Instagram
Custom
+380501000065
|
+380971050065
|
dbayu.mc@gmail.com
Пошук ...
Про нас
Наші спеціалісти
Сімейні лікарі
Довганич Юлія
Калинич Мирослава
Яким Ірина
Микита Ірина
Педіатр
Попова Віра
УЗД ДІАГНОСТИКА
Стефанцова Уляна
Косметологи
Подольчак Валентина
Попюрканич Яна
Послуги
Сімейний лікар
Педіатр
УЗД
Функціональна діагностика
Лабораторна діагностика
Вакцинація
Прайс
Підписання декларацій
Дорослі
Діти
Косметологія
Пошук ...
Підписання декларацій (для дітей)
d_admin
2021-01-25T16:49:18+00:00
ПІДПИСАННЯ ДЕКЛАРАЦІЙ
ДЛЯ ДІТЕЙ (ДО 14 РОКІВ)
Прізвище Ім'я по Батькові (дитини)
*
Дата народження (дитини)
*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Стать (дитини)
*
Стать
Чоловік
Жінка
Місце народження (дитини)
*
Місце народження (дитини)
*
Місце реєстрації (дитини)
*
Місце фактичного проживання (дитини)
*
Свідоцтво про народження (дитини)
*
Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини)
*
Дата видачі свідоцтва про народження (дитини)
*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини)
Прізвище Ім'я по Батькові (одного з батьків)
*
Контактний номер телефону (одного з батьків)
*
Електронна адреса (одного з батьків)
Серія і номер паспорту (одного з батьків)
*
Назва органу, що видав паспорт (одного з батьків)
*
Дата видачі паспорту або ID картки (одного з батьків)
*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Запис № хххххххх-ххххх (одного з батьків)
Дата закінчення строку діі ID картки (одного з батьків)
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Прізвище Ім'я по Батькові лікаря
*
Лікар
Калинич Мирослава Юріївна (сімейний лікар)
Яким Ірина Юріївна (сімейний лікар)
Микита Ірина Володимирівна (сімейний лікар)
*
Даю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Go to Top
ARTICLE TITLE
text content